Physical Examination Record for Foreigner
外 国 人 体 格 检 查 记 录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓 名 Name | | 性别 Sex | □ 男 Male □ 女 Female | 出生日期 Birth Day-Month-Tear | 照片 photo |
现在通讯地址 Present mailing address | | 血 型 Blood Type |
国 籍 Nationality | | 出生地址 Birth Place | |
过去是患有下列疾病：（每项后面请回答“是”或“否”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes”or“No”) 斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹 Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病素性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection 回 归 热Relapsing fever □No □Yes 感染 □No □Yes 伤寒和负伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes |
是否患有下列危及公共秩序和安全秩序的病症：（每项后面请回答“是”或“否”） Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or“No”) 毒 物 瘾 Toxicomania □No □Yes 精神错乱 Mental confusion □No □Yes 精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis □No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis □No □Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis □No □Yes |
身 高 厘米 Height cm | 体 重 公斤 Weight kg | 血 压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg |
发 育 情 况 Development | 营 养 情 况 Nourishment | 颈 部 Neck |
视 力 左L Vision 右R | 矫正视力 左L Corrected vision 右R | 眼 Eyes |
辨 色 力 Color sense | 皮肤 Skin | 淋 巴 结 Lymph nodes |
耳 Ears | 鼻 Nose | 扁 桃 体 Tonsils |
心 Heart | 肺 Lungs | 腹 部 Abdomen |
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胸部X射线检查 Chest X-ray exam | | 心电图 ECG | |
化验室检查 包括艾滋病 梅毒血清学诊断 Laboratory exam (HIV,Syphilis Serodiagnosis) | |
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following diseases or disorder were found during the present examination 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄 热 病 Yellow fever 开放性结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis |
意 见 检 查 单 位 盖 章 Suggestion Official Stamp 医 师 签 字 日 期 Signature of physician Date |
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